CHIRURGIE DE L'HYPERTROPHIE MAMMAIRE CORRECTION DE PTOSE

L'hypertrophie mammaire est définie par un volume des seins trop important, notamment par rapport à la morphologie de la patiente. Cet excès de volume est en général associé à un affaissement des seins (ptose mammaire) et parfois à un certain degré d'asymétrie. L'hypertrophie mammaire implique presque toujours un retentissement physique et fonctionnel (douleurs du cou, des épaules et du dos, gêne pour la pratique des sports, difficultés vestimentaires). Il existe aussi fréquemment un retentissement psychologique notable. Ces troubles justifient la prise en charge par l'assurance maladie, à condition d'enlever un minimum de 300 gr par sein. Lorsque l'intervention ne comporte qu'une « remontée » des seins sans diminution glandulaire, on parle de cure de ptose et l'assurance maladie n'intervient pas dans la prise en charge.

•  OBJECTIFS
L'intervention chirurgicale a pour but la réduction du volume des seins, la correction de la ptose et d'une éventuelle asymétrie, afin d'obtenir deux seins harmonieux en eux-mêmes et par rapport à la morphologie de la patiente. Une plastie mammaire pour hypertrophie et/ou ptose peut être effectuée à partir de la fin de la croissance et au-delà, pendant toute la durée de la vie. Une grossesse ultérieure est bien évidemment possible ainsi qu'un allaitement, mais on conseille d'attendre au moins six mois après l'intervention. Le risque de survenue d'un cancer n'est pas augmenté par cette intervention.

•  AVANT L'INTERVENTION
Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions. Le médecin anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 heures avant l'intervention. Outre les examens pré-opératoires habituels, il peut être utile de vérifier l'imagerie mammaire (mammographie, échographie). Aucun médicament contenant de l'aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l'intervention

•  L'INTERVENTION
Se passe sous anesthésie générale classique et nécessite de deux à cinq jours d'hospitalisation.
Elle comporte l'ablation du tissu glandulaire en excès. On conserve un volume en harmonie avec la silhouette de la patiente et conforme à ses désirs. Ce volume glandulaire résiduel est ascensionné, concentré et remodelé. Il faut ensuite adapter l'enveloppe cutanée, ce qui impose de retirer la peau en excès de manière à assurer une bonne tenue et un bon galbe aux nouveaux seins. Les berges de la peau ainsi découpées sont alors suturées : ces sutures sont à l'origine des cicatrices. Souvent ces cicatrices ont la forme d'un T inversé ou ancre de marine avec trois composantes : péri-aréolaire au pourtour de l'aréole entre la peau brune et la peau blanche, verticale, entre le pôle inférieur de l'aréole et le sillon sous-mammaire,

horizontale, dissimulée dans le sillon sous-mammaire. La longueur de la cicatrice horizontale est proportionnelle l'importance de l'hypertrophie et de la ptose. Parfois, notamment lorsque l'hypertrophie et la ptose sont modérées, on peut réaliser une méthode dite "verticale" qui permet de supprimer la cicatrice transversale dans le sillon

sous-mammaire et de réduire la rançon cicatricielle à deux composantes péri-aréolaire et verticale.
Les tissus enlevés sont systématiquement adressés à un laboratoire spécialisé pour être examinés au microscope (examen histologique). Lorsque la ptose est associée à une insuffisance de volume (hypoplasie mammaire), il peut être souhaitable de mettre en place, dans le même temps opératoire, une prothèse pour redonner au sein un volume satisfaisant. Dans ce cas, il est habituellement possible de retirer l'excès de peau autour de l'aréole et de limiter ainsi la cicatrice uniquement à un cercle péri-aréolaire. En fin d'intervention un pansement modelant, avec des bandes élastiques en forme de soutien-gorge, est confectionné.

•  APRES L'INTERVENTION
Les suites opératoires sont en général peu douloureuses, ne nécessitant que des antalgiques simples.
Un gonflement (oedème) et des ecchymoses (bleus) des seins, ainsi qu'une gêne à l'élévation des bras sont fréquemment observés. Le premier pansement est retiré au bout de 48 heures et remplacé par un soutien gorge de maintien. Le port de ce soutien-gorge est conseillé pendant environ un mois, nuit et jour, au décours de l'intervention. Dès la sortie de clinique, la patiente peut nettoyer les cicatrices avec de l'eau et du savon puis appliquer un produit antiseptique qui aura été prescrit. Il convient d'envisager une convalescence et un arrêt de travail d'une durée de 8 à 15 jours. On conseille d'attendre un à deux mois pour reprendre une activité sportive, au moins six mois pour une éventuelle grossesse.

•  LE RESULTAT
Il ne peut être jugé qu'à partir d'un an après l'intervention : la poitrine a alors le plus souvent un galbe harmonieux, symétrique ou très proche de la symétrie, et naturel. Au-delà de l'amélioration locale, cette intervention a en général un retentissement favorable sur l'équilibre du poids, la pratique des sports, les possibilités vestimentaires et l'état psychologique. Il convient simplement d'avoir la patience d'attendre le délai nécessaire à l'atténuation des cicatrices et d'observer pendant cette période une bonne surveillance, au rythme d'une consultation environ tous les trois mois pendant un an. Les cicatrices évoluent d'autant mieux que l'on opère jeune c'est à dire sur une peau souple et élastique. Elles peuvent être encore améliorées par différents procédés en post-opératoire : massage, port de pansement adhésifs siliconés notamment. Le sein opéré est un sein qui reste naturel et sensible, notamment aux variations hormonales.

•  LES IMPERFECTIONS DE RESULTAT
Il s'agit essentiellement des cicatrices, qui font l'objet d'une surveillance attentive : il est fréquent qu'elles prennent un aspect rosé et gonflé au cours des deuxième et troisième mois post-opératoires ; au-delà, elles s'estompent en général progressivement pour devenir, avec le temps, peu visibles. Elles peuvent toutefois demeurer élargies, blanches ou au contraire brunes. En ce qui concerne les cicatrices, il faut savoir que, si elles s'estompent bien, en général, avec le temps, elles ne sauraient disparaître complètement. A cet égard, il ne faut pas oublier que si c'est le chirurgien qui réalise les sutures, la cicatrice, elle, est le fait de la patiente. Parfois, il peut persister une asymétrie des seins, qu'il s'agisse du volume, de la hauteur, de la taille ou de l'orientation des aréoles. Dans tous les cas, une correction chirurgicale secondaire peut être faite, mais il convient d'attendre au moins un an ou deux.

•  LES COMPLICATIONS ENVISAGEABLES
Une plastie mammaire de réduction, bien que réalisée pour des motivations en partie esthétique, n'en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques liés à tout acte médical, aussi minime soit-il. Les suites opératoires sont en général simples au décours d'une plastie mammaire. Toutefois, des complications peuvent survenir, certaines d'ordre général, inhérentes à tout acte chirurgical, d'autres loco-régionales sont observées surtout en cas d'hypertrophie importante.
Il faut distinguer les complications liées à l'anesthésie de celles liées au geste chirurgical.
Les risques liés à l'anesthésie générale vous seront expliqués par le médecin anesthésiste lors de votre consultation (voir cette fiche).
En ce qui concerne le geste chirurgical : en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce type d'intervention, vous limitez au maximum ces risques, sans toutefois les supprimer complètement. Heureusement, les vraies complications sont rares à la suite d'une plastie mammaire de réduction réalisée dans les règles. En pratique, l'immense majorité des interventions se passe sans aucun problème et les patientes sont pleinement satisfaites de leur résultat. Pour autant, et malgré leur faible fréquence, vous devez quand même connaître les complications possibles : •  Les accidents thrombo-emboliques (phlébite, embolie pulmonaire), bien que globalement très rares après ce type d'intervention, sont parmi les plus redoutables. Des mesures préventives rigoureuses doivent en minimiser l'incidence : port de bas anti-thrombose, lever précoce, éventuellement traitement anti-coagulant.
•  La survenue d'une infection nécessite un traitement antibiotique et parfois un drainage chirurgical.
•  Un hématome peut nécessiter un geste d'évacuation.
•  Une nécrose de la peau ou de la glande, en fait rarement observée avec les techniques modernes, peut être responsable d'un retard de cicatrisation.
•  Des altérations de la sensibilité, notamment mamelonnaire, peuvent être observées, mais la sensibilité normale réapparaît le plus souvent dans un délai de 6 à 18 mois.
•  L'évolution des cicatrices peut être défavorable avec la survenue de cicatrices hypertrophiques voire chéloïdes, d'apparition et d'évolution imprévisibles, qui peuvent compromettre l'aspect esthétique du résultat et requièrent des traitements locaux spécifiques souvent longs.
•  Ainsi, dans la très grande majorité des cas, cette intervention, bien étudiée au préalable et correctement réalisée, donne un résultat très appréciable en termes de confort, même si la rançon cicatricielle inévitable en reste le principal inconvénient.